کولیک مجرای ادراری: روندهای جدید در تشخیص و درمان

رویکرد تشخیصی به کولیک مجرای ادرار به دلیل معرفی تصویربرداری رادیولوژی جدید مانند CT غیر کنتراست تغییر کرده است. نقش ادرار داخل وریدی ، که به عنوان استاندارد طلا برای تشخیص کولیک مجرای ادرار در نظر گرفته می شود ، توسط CT به چالش کشیده می شود ، که به بررسی خط اول در تعدادی از مراکز تبدیل شده است. مدیریت کولیک مجرای ادرار نیز تغییر کرده است. نقش درمان پزشکی فراتر از کنترل علائم برای هدف قرار دادن برخی از عوامل در حفظ سنگ و در نتیجه احتمال اخراج سنگ خود به خودی افزایش یافته است.

کولیک مجرای ادرار یک اورژانس مهم و مکرر در عمل پزشکی است. این امر بیشتر در اثر انسداد مجاری ادراری توسط محاسبه ایجاد می شود. بین 5 تا 12 ٪ از جمعیت در طول عمر خود دارای سنگ مجاری ادراری خواهند بود و میزان عود به 50 ٪ نزدیک می شود. 1

ارائه بالینی

ارائه کلاسیک یک کولیک مجرای ادرار ، درد حاد و کولیکی است که به کشاله ران تابش می شود. این درد اغلب به عنوان بدترین دردی که بیمار تا به حال تجربه کرده است توصیف می شود. کولیک مجرای ادرار در نتیجه انسداد مجاری ادراری با محاسبه در باریک ترین مناطق آناتومیک مجرای ادرار رخ می دهد: محل اتصال لگن (PUJ) ، در نزدیکی لبه لگن در عبور از عروق ایلیاک و باریکترین ناحیه ، محل اتصال وزیکوره (وزیکولیتوتریک)VUJ). محل درد ممکن است مرتبط باشد اما پیش بینی دقیقی از موقعیت سنگ در دستگاه ادراری نیست. با نزدیک شدن سنگی به محل اتصال وزیکولتریک ، ممکن است علائم تحریک پذیری مثانه رخ دهد.

سنگهای کلسیم (اگزالات کلسیم ، فسفات کلسیم و اگزالات کلسیم مخلوط و فسفات) شایع ترین نوع سنگ هستند ، در حالی که تا 20 ٪ موارد موجود در اسید اوریک ، سیستین و سنگ استرویت وجود دارد.

معاینه فیزیکی به طور معمول بیمار را نشان می دهد که غالباً در مورد پریشانی و قدم زدن در مورد تلاش برای یافتن موقعیت راحت است. این برخلاف بیمار مبتلا به تحریک صفاقی است که برای به حداقل رساندن ناراحتی بی حرکت است. حساسیت به زاویه CostoVertebral یا ربع پایین ممکن است وجود داشته باشد. خونریزی ناخالص یا میکروسکوپی در تقریباً 90 ٪ از بیماران رخ می دهد. با این حال ، عدم وجود خونریزی مانع از حضور سنگ نمی شود.

تشخیص

علاوه بر شرح حال معمول و معاینه بالینی، بررسی بیماران مشکوک به قولنج حالب شامل رادیوگرافی ساده شکم، سونوگرافی، اوروگرافی داخل وریدی و توموگرافی کامپیوتری است.

رادیوگرافی ساده کلیه، حالب و مثانه

رادیوگرافی ساده کلیه، حالب و مثانه (KUB) دارای حساسیتی است که در ارزیابی درد حاد پهلو از 45 تا 60 درصد متغیر است. 2 پوشاندن گاز روده یا مدفوع (فاکولیت ها) و کلسیفیکاسیون های شکمی یا لگنی (فلبولیت) می تواند شناسایی سنگ های حالب را دشوار کند. علاوه بر این، یک KUB نمی تواند سنگ های رادیولوسنت (10-20٪ سنگ ها) را تجسم کند، بنابراین ارزش رادیوگرافی ساده را محدود می کند. با این حال، یک KUB ممکن است برای ارزیابی اندازه، شکل و محل سنگ های ادراری در برخی بیماران کافی باشد (شکل 1 1).

شکل 1 بیمار با درد کمر چپ ارائه شده است. اشعه ایکس کلیه، حالب و مثانه (KUB) که سنگ 7 میلی متری رادیواکی را نشان می دهد که در سمت نوک فرآیند عرضی L2 قرار دارد.

سونوگرافی

سونوگرافی امکان نمایش مستقیم سنگ های ادراری واقع در PUJ، VUJ، و در لگن یا کالیسس کلیه را فراهم می کند. 3 سنگ هایی که بین PUJ و VUJ قرار دارند، با این حال، مشاهده با سونوگرافی بسیار دشوار است.

اوروگرافی داخل وریدی

از آنجایی که برای اولین بار در سال 1923 انجام شد، اوروگرافی داخل وریدی (IVU) "استاندارد طلایی" سنتی در ارزیابی کولیک حالب بوده است. این اطلاعات ساختاری و عملکردی، از جمله محل، درجه و ماهیت انسداد را فراهم می کند. در حالی که IVU دارای نرخ تشخیص 70 تا 90 درصد است (شکل 2 2)، 4 تنها می تواند سنگ های پرتوپاک (80 تا 90 درصد سنگ ها) را تجسم کند. علیرغم سودمندی آن، برخی از جنبه های نامطلوب IVU وجود دارد، از جمله قرار گرفتن در معرض تابش، خطر سمیت کلیوی، واکنش کنتراست و زمان طول می کشد، به ویژه زمانی که فیلم های تاخیری مورد نیاز است.

شکل 2 بیمار پس از تجویز ماده حاجب داخل وریدی، نفروگرام سمت چپ و کنتراست را نشان می دهد که تا سطح سنگ پایین می آید.

سمیت کلیوی

بروز نارسایی کلیه ناشی از ماده حاجب تقریباً 1٪ است، 5 در حالی که در جمعیتی که از قبل نارسایی کلیوی و دیابت دارند، خطر سمیت کلیوی ناشی از ماده حاجب 25٪ است. 6

متفورمین یک عامل خوراکی است که در مدیریت دیابت مورد استفاده قرار می گیرد. متفورمین توسط کلیه از بین نمی رود. این نفروتوکسیک نیست ؛با این حال ، یک نگرانی عمده خطر بالقوه اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین در کسانی است که الیگوری ناشی از کنتراست ایجاد می کنند. در این تنظیم ، متفورمین می تواند جمع شود و در نتیجه تجمع بعدی اسید لاکتیک ایجاد می شود. اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین در نیمی از بیماران مبتلا کشنده است. با این حال ، این یک عارضه بسیار نادر است. 7

در بیماران مبتلا به عملکرد کلیوی طبیعی ، متفورمین باید در زمان IVU قطع شود و برای 48 ساعت بعدی خودداری کند. برای بیماران مبتلا به عملکرد کلیوی غیر طبیعی ، متفورمین به طور مشابه باید در زمان IVU قطع شود و فقط هنگامی که عملکرد کلیه مجدداً ارزیابی شده و طبیعی است ، دوباره بازگردانده می شوند. 8

واکنش

در جمعیت عمومی ، بروز واکنش کنتراست 5-10 ٪ است ، از جمله واکنشهای خفیف مانند استفراغ ویر ، و همچنین واکنشهای جدی تر مانند برونکواسپاسم و آنافیلاکسی (خطر آنافیلاکسی 157 در 100 000 است). 9 بروز واکنش کنتراست در بسیاری از موارد با استفاده از عوامل کنتراست پوسرانه کم گران قیمت کاهش می یابد اما نمی توان آن را به طور کامل از بین برد.

توموگرافی کامپیوتری بدون کنتراست پیشرفته

توموگرافی کامپیوتری Unenhanced (CT) جایگزین فزاینده ای برای ارزیابی کولیک مجرای ادرار را فراهم می کند.

مزایای CT

CT مزایای زیر را نسبت به IVU دارد: حساسیت و ویژگی بالاتری برای تشخیص حساب دارد ، از محیط کنتراست داخل وریدی استفاده نمی کند ، تشخیص های جایگزین را امکان پذیر می کند و به زمان معاینه کوتاه تر نیاز دارد.

دقت CT غیر کنتراست در تشخیص بیماری سنگی با حساسیت ، ویژگی و ارزش پیش بینی مثبت CT به ترتیب 96 ٪ ، 100 ٪ و 100 ٪ گزارش نشده است. 10 CT می تواند تمام سنگهای رادیوپاک ، و همچنین سنگهای رادیولوژیکی مانند اسید اوریک و محاسبات سیستین را تجسم کند (شکل 3).). هنگامی که CT وجود سنگ را تأیید می کند ، باید یک رادیوگرافی ساده شکمی برای ارزیابی اینکه آیا سنگ رادیوپک است ، بدست آید. این مفید است زیرا فقط رادیوگرافی KUB بعداً لازم است تا مشخص شود که آیا سنگ حرکت کرده یا گذشت.

شکل 3 توموگرافی کامپیوتری غیر کنتراست (CT) که محل اتصال وزیکوتتریک راست (VUJ) را نشان می دهد.

اجتناب از استفاده از محیط کنتراست داخل وریدی شاید مشخص ترین فواید CT در این شرایط باشد.

CT همچنین فرصتی را برای شناسایی آسیب شناسی فوق العاده در طی بررسی اولیه بیمارانی که در آنها تشخیص قطعی همیشه آشکار نیست ، فراهم می کند. شیوع گزارش شده از ناهنجاری های فوق العاده شفاهی با CT 6-12 ٪ است. 11 این ناهنجاری ها گزارش شده شامل بیماری التهابی لگن ، توده های ادیکسال ، آبسه توب و-تخیلی ، آپاندیسیت ، دیورتیکولیت ، کوله سیستیت ، پانکراتیت یا بدخیمی غیر منتظره است. در بعضی موارد ، محیط کنتراست داخل وریدی برای توصیف بیشتر هر یک از یافته های غیر منتظره ضروری خواهد بود.

مضرات CT

محدودیت مهم CT این واقعیت است که ارزیابی عملکردی کلیه ها را مجاز نمی داند و قادر به ارزیابی میزان انسداد نیست. وجود سنگ لزوماً به معنای انسداد کلیه نیست. فقدان نسبی اطلاعات عملکردی حاصل از CT ، در مقایسه با زمان دفع کلیوی مشهود در IVU ، ممکن است مدیریت بالینی را به خطر بیاندازد. با این حال ، برخی از نویسندگان اظهار داشته اند که ویژگی های ثانویه انسداد بر روی CT که شامل هیدرونفروز ، هیدروتر ، بزرگ شدن کلیوی و تغییرات التهابی چربی پریدنال است ، که از آن به عنوان رشته ای پرینفریک یاد می شوند ، موازی قابل اعتماد از دفع تأخیر در IVU هستند. 12

یکی دیگر از مضرات مهم CT ، قرار گرفتن در معرض تابش بالاتر بیمار در مقایسه با KUB یا IVU است. CT در این تنظیمات حداقل سه برابر قرار گرفتن در معرض تابش IVU و 10 برابر رادیوگرافی شکم نیاز دارد و خطر اضافی در طول عمر بدخیمی 1 در 4000 را نشان می دهد. 13 پروتکل جدیدتر شامل کاهش در معرض تابش بدون به خطر انداختن اثربخشی هستند و احتمالاً در حال توسعه هستندبیشتر میزان قرار گرفتن در معرض تابش از CT را کاهش دهید (جدول 1 1).). CT با مصرف دوز کم و فوق العاده کم ، میزان قرار گرفتن در معرض تابش را در حدود 50 ٪ و 95 ٪ کاهش داد ، به ترتیب ، در مقایسه با CT دوز استاندارد ، با میزان تشخیص قابل مقایسه با ناهنجاری های محاسبه شده و غیر سنگ (جدول 2). 14 ، 15

جدول 1 قرار گرفتن در معرض تابش روشهای مختلف تصویربرداری

CT ، توموگرافی کامپیوتری ؛IVU ، ادرار داخل وریدی ؛کوب ، رادیوگرافی ساده کلیه ، مجرای ادرار و مثانه.

جدول 2 ادرار داخل وریدی (IVU) در مقابل توموگرافی کامپیوتری (CT)

نقطه ضعف دیگر این است که خدمات CT به مدت 24 ساعت در دسترس جهانی نیست و ممکن است یک رادیولوژیست برای تفسیر دقیق فیلم ها لازم باشد.

سرانجام ، در شرایط فعلی مراقبت های بهداشتی ، هزینه و در دسترس بودن همیشه عوامل اصلی تعیین استفاده از CT در محیط حاد خواهد بود. انتقاد مکرر از CT این است که هزینه آن بیش از IVU است. با این حال ، هنگام در نظر گرفتن مزیت کاهش هزینه از نظر زمان و نیروی انسانی برای CT ، پیشنهاد می شود که هزینه های غیرمستقیم برای اسکن های CT بسیار پایین تر باشد. 16

مدیریت

با توجه به اینکه بیشتر سنگهای مجرای ادراری به طور خودجوش از آن عبور می کنند ، درمان محافظه کارانه در قالب مشاهده با بی دردی ، رویکرد ارجح است. سنگ های ادراری فقط در صورت عدم موفقیت درمان محافظه کارانه به مداخله رادیولوژیکی یا جراحی نیاز دارند. احتمال عبور خود به خود بر اساس تعدادی از عوامل از جمله اندازه سنگ ، موقعیت سنگی ، درجه انقباض و درجه انسداد است. با افزایش اندازه سنگ ، احتمال عبور سنگ خود به خود کاهش می یابد (جدول 3 3). 17 بیشتر نویسندگان توصیه می کنند که به دلیل خطر آسیب کلیوی ، عبور سنگی نباید از 4-6 هفته تجاوز کند. 17

جدول 3 احتمال عبور از سنگهای ادراری 17

پاتوفیزیولوژی

درد کولیک ادرار به دلیل انسداد جریان ادرار است و افزایش بعدی در تنش دیواره وجود دارد. افزایش فشار در لگن کلیوی ، سنتز موضعی و آزاد شدن پروستاگلاندین ها را تحریک می کند ، و عروق بعدی باعث ایجاد دیورز می شود که فشار داخل جمعی را بیشتر می کند. پروستاگلاندین ها همچنین مستقیماً روی مجرای ادرار عمل می کنند تا اسپاسم عضله صاف را القا کنند. با توجه به عصب مشترک Splanchnic از کپسول و روده کلیه ، هیدرونفروز و دیوانگی کپسول کلیه ممکن است حالت تهوع و استفراغ ایجاد کند.

بی حسی

انتخاب بی دردی مورد استفاده در مدیریت کولیک حاد مجرای ادرار با افزایش استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAID). بیشتر مطالعات نشان داده اند که این داروها به اندازه مواد افیونی مؤثر هستند و دومی به عنوان داروهای نجات استفاده می شود. 18 مواد افیونی نرخ تهوع ، استفراغ و سرگیجه بالاتری دارند.

داده های مربوط به تأثیر مواد مخدر بر روی لحن مجرای ادرار نشان می دهد که آنها باعث افزایش یا تغییر در لحن می شوند. بنابراین ممکن است بیماران به دنبال مواد مخدر به طرز حیرت انگیزی با علائم کولیک مجرای ادرار همراه باشند.

NSAID اثرات ناشی از پروستاگلاندین را مسدود می کند. آنها همچنین ورم و التهاب موضعی را کاهش می دهند و تحریک عضله صاف مجرای ادرار را مهار می کنند ، که مسئول افزایش پریستالس و متعاقباً افزایش فشار ادرار است. اگرچه NSAID ها باعث کاهش درد مرتبط با کولیک مجرای ادرار می شوند ، اما ممکن است با کاهش جریان خون کلیوی ، در پاسخ اتورژولاسیون کلیه به انسداد تداخل داشته باشد ، و نارسایی کلیوی ممکن است با بیماری کلیوی پیش از موجود ایجاد شود. انتخاب عامل به طور کلی مبتنی بر ترجیح پزشک ، تجربه شخصی و فرهنگ نهادی است.

درمان اخراج پزشکی

درمان سنتی که در بالا نشان داده شده است اخیراً با استفاده از درمان فعال پزشکی پزشکی (MET) بهبود یافته است. پروتکل ها بر اساس دلایل احتمالی عدم عبور سنگ به طور خودجوش ، از جمله اسپاسم عضلانی ، ورم موضعی ، التهاب و عفونت تهیه شدند. رژیم ها معمولاً شامل یک کورتیکواستروئید (برای کاهش ورم محلی از طریق عمل ضد التهابی آن) ، آنتی بیوتیک ها (برای جلوگیری یا درمان عفونت مجاری ادراری) و همچنین آنتاگونیست های کلسیم و بلوک های α (به سمت اسپاسم ادرار ناشی از سنگی) هستند. درمان ترکیبی برای استفاده کوتاه مدت در نظر گرفته شده است.

NSAID: NSAID ها دارای تأثیرات ارتباطی مجرای ادرار هستند و به همین ترتیب می توانند نوعی MET در نظر گرفته شوند. با این حال ، تنها کارآزمایی تصادفی ، مضاعف کور ، کنترل شده با دارونما هیچ تفاوتی در افزایش عبور سنگ بین NSAID ها و دارونما نشان نداد. 19

آنتاگونیست های کلسیم: عضله صاف مجرای ادراری از پمپ فعال کانال کلسیم به منظور انقباض استفاده می کند. آنتاگونیست های کلسیم مؤلفه سریع انقباض مجرای ادرار را سرکوب می کنند و ریتم پریستالتیک را بدون تغییر می گذارد. بنابراین مسدود کننده های کانال کلسیم ، که معمولاً در درمان فشار خون بالا و آنژین مورد استفاده قرار می گیرند ، برای آرامش عضله صاف ادرار و تقویت عبور سنگی استفاده شده است. 20

بارهای α -: α1 - آنتاگونیست های آدرنرژیک در حال حاضر به عنوان درمان خط اول در مردان با علائم دستگاه ادراری پایین تر استفاده می شوند. نشان داده شده است که هر دو α و β Adrenoreceptors در داخل مجرای ادرار ، به ویژه در قسمت های پایین و داخل بدن وجود دارد. آنتاگونیست های α1 - آدرنرژیک باعث مهار لحن پایه ، فرکانس موج پریستالتیک و انقباض مجرای ادرار در قسمتهای داخل بدن می شوند. در نتیجه فشار اینتروتریک زیر سنگ کاهش می یابد و از بین می رود و می توان از بین بردن سنگ حاصل شد. 21

بیماران تحت درمان با آنتاگونیست های کلسیم یا بلوکرهای α - نسبت به بیمارانی که به این داروها داده نشده بودند ، احتمال عبور سنگ خود به خود 65 ٪ بیشتر داشتند. مسدود کننده های کانال کلسیم و بلوک های α - به خوبی تحمل می شوند. 22 ، 23 ، 24 ، 25

علاوه بر این از کورتیکواستروئیدها ممکن است مزیت کمی داشته باشد اما فواید دارو درمانی در بیمارانی که ممکن است کورتیکواستروئیدها برای آنها منع مصرف شود از بین نمی رود. 26 ، 27 ، 28

مزایای اضافی وجود دارد که به نظر می رسد با MET همراه است. بیماران زمان به طور قابل توجهی کاهش یافته به عبور از سنگی ، به طور قابل توجهی قسمت های درد کمتر ، نمرات درد آنالوگ پایین تر و نیاز به دوزهای مسکن به طور قابل توجهی پایین دارند.

هنگامی که درمان محافظه کارانه از بین می رود ، انتخاب درمان بین لیتوتریپسی موج شوک و ادراروسکوپی قرار دارد. مدیریت جراحی فراتر از محدوده این مقاله است و در اینجا مورد بحث قرار نمی گیرد.

نتیجه

کولیک حاد ادرار یک اضطراری شایع جراحی است. تغییر در استفاده از CT غیر کنتراست در ارزیابی کولیک مجرای ادرار وجود دارد. MET نوید خود را در افزایش میزان عبور سنگ خود به خودی و تسکین ناراحتی در عین حال به حداقل رساندن مصرف مواد مخدر نشان داده است.

مخفف

CT - توموگرافی کامپیوتری

IVU - ادرار داخل وریدی

Kub - رادیوگرافی ساده کلیه ، مجرای ادرار و مثانه

ملاقات - درمان اخراج پزشکی

NSAIDS - داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی

PUJ - محل اتصال لگن

VUJ - محل اتصال وزیکوتریک

پانویسها و منابع

تضاد منافع: هیچ یک از آنها بیان نشده است

منابع

1. Sierakowski R ، Finlayson B ، Landes R R. et al فراوانی Urolithiasis در تشخیص ترشحات بیمارستان در ایالات متحده. سرمایه گذاری Urol 1978 15 438-441.[PubMed] [Google Scholar]

2. Mutgi A ، Williams J W ، Nettleman M. Colic کلیه: ابزار رونتنوگرام دشت شکمی. Arch Inte Med 1991 151 1589-1592.[PubMed] [Google Scholar]

3. Sheafor D H ، Hertzberg B S ، Freed K S. و همکاران CT بدون CT بدون افزایش CT و ایالات متحده در ارزیابی اضطراری بیماران مبتلا به کولیک کلیوی: مقایسه آینده نگر. رادیولوژی 2000 217 792-797.[PubMed] [Google Scholar]

4- Miller O F ، Rineer S K ، Reichard S R. et al مقایسه آینده نگر توموگرافی محاسبه شده مارپیچی و اوروگرام داخل وریدی در ارزیابی درد حاد. ارولوژی 1998 52 982-987.[PubMed] [Google Scholar]

5. Levy E M ، Viscolli C M ، Horwitz R I. تأثیر نارسایی حاد کلیوی بر مرگ و میر: تجزیه و تحلیل گروهی. جاما 1996 275 1489-1494.[PubMed] [Google Scholar]

6. Barrett B J ، Carlisle E J. تجزیه و تحلیل متا از سمیت نسبی از رسانه های کنتراست ید با یدلایت بالا و پایین. رادیولوژی 1993 188 171-175.[PubMed] [Google Scholar]

7. Thompson N W ، Thompson T J ، Love M H S. et al Drugs و رسانه های داخل وریدی. BJU INT 2000 85 219 221.[PubMed] [Google Scholar]

8. کالج سلطنتی رادیولوژیست های سلطنتی کالج سلطنتی رادیولوژیست ها با توجه به اسیدوز لاکتیک ناشی از متفورمین و عوامل متوسط کنتراست رادیو X. لندن: کالج سلطنتی رادیولوژیست ها ، 1999 99 2 [Google Scholar]

9. Shehadi W M ، Toniolo G. عوارض جانبی به رسانه های کنتراست: گزارشی از کمیته ایمنی رسانه های کنتراست انجمن بین المللی رادیولوژی. رادیولوژی 1980 137 299-302.[PubMed] [Google Scholar]

10. Worster A ، Preyra I ، Weaver B. et al صحت توموگرافی مارپیچ مارپیچ غیر کنترل شده در مقابل پیوگرافی داخل وریدی در تشخیص مظنون به اورولیتیازیس حاد: یک آنالیز متا. Ann Emerg Med 2002 40 280 286.[PubMed] [Google Scholar]

11. احمد N A ، Ather M H ، Rees J. تشخیص حادثه ای از بیماری در توموگرافی کامپیوتری مارپیچ تقویت شده بدون افزایش برای کولیک مجرای ادرار. BMC UROL 2003 3 2-6.[مقاله رایگان PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Smith R C ، Verga M ، Dalrymple N. و همکاران انسداد مجرای ادراری: ارزش علائم ثانویه انسداد دستگاه ادراری بر CT مارپیچ غیرقانونی. Am J Roentgenol 1996 167 1109 1113.[PubMed] [Google Scholar]

13. Denton E R, Mackenzie A, Greenwell T. et al. CT هلیکال تقویت نشده برای کولیک کلیوی: آیا دوز تابش قابل توجیه است؟Clin Radiol 1999 54 444-447.[PubMed] [Google Scholar]

14. Meagher T، Sukumar V P، Collingwood J. و همکاران توموگرافی کامپیوتری با دوز پایین در کولیک حاد کلیوی مشکوک. Clin Radiol 2001 56 873-876.[PubMed] [Google Scholar]

15. Kluner C، Hein P A، Gralla M D. و همکاران آیا CT با دوز فوق العاده کم با دوز تشعشع معادل KUB برای تشخیص سنگ کلیه و حالب کافی است؟Comput Assist Tomogr 2006 30 44-50.[PubMed] [Google Scholar]

16. Pfister S A, Deckart A, Laschke S. و همکاران توموگرافی کامپیوتری حلزونی پیشرفته در مقابل اوروگرافی داخل وریدی در بیماران مبتلا به درد حاد پهلو: دقت و تاثیر اقتصادی در یک کارآزمایی آینده نگر تصادفی. Eur Radiogr 2003 13 2513-2520.[PubMed] [Google Scholar]

17. Miller O F, Kane C J. زمان عبور سنگ برای سنگهای حالب مشاهده شده: راهنمای آموزش به بیمار. J Urol 1999 162 688-690.[PubMed] [Google Scholar]

18. Holdgate A, Pollock T. داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی در مقابل مواد افیونی برای کولیک حاد کلیوی. پایگاه داده Cochrane Syst Rev 2004(1)CD004137 [PubMed]

19. Laerum E، Ommundsen O E، Gronseth J E. و همکاران خوراکی دیکلوفناک در درمان پیشگیرانه کولیک کلیوی راجعه. مقایسه دوسوکور با دارونماEur Urol 1995 28 108 111.[PubMed] [Google Scholar]

20. Salman S, Castilla C, Vela N R. اثر آنتاگونیست های کلسیم بر پویایی حالب. Actas Urol Esp 1989 13 150-152.[PubMed] [Google Scholar]

21. Sigala S، Dellabella M، Milanese G. و همکاران شواهدی برای وجود زیرگروه های گیرنده آدرنرژیک α 2 در حالب انسان. Neurourol Urodyn 2005 24 142-148.[PubMed] [Google Scholar]

22. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C. et al. اورولوژی 2000 56 579-583.[PubMed] [Google Scholar]

23. Dellabella M، Milanese G، Muzzonigro G. اثربخشی تامسولوسین در مدیریت پزشکی سنگ های حالب کنار هم. J Urol 2003 170 2202 2205.[PubMed] [Google Scholar]

24. Dellabella M، Milanses G، Muzzonigro G. کارآزمایی تصادفی شده اثر تامسولوسین، نیفدیپین و فلوروگلوسینول در درمان دفعی پزشکی برای سنگ های دیستال حالب. J Urol 2005 174 167-172.[PubMed] [Google Scholar]

25. Hollingsworth J M, Rogers M A M, Kaufman S. و همکارانش درمان پزشکی برای تسهیل عبور سنگ های ادراری: یک متا آنالیز. Lancet 2006 368 1171-1179.[PubMed] [Google Scholar]

26. Dellabella M ، Milanses G ، Muzzonigro G. درمان اخراج پزشکی برای مجرای ادراری دیستال: مطالعه آینده نگر تصادفی در مورد نقش کورتیکواستروئیدهای مورد استفاده در ترکیب با تامسولوزین - رژیم درمانی با کیفیت و کیفیت زندگی مرتبط با آن. 2005 66 712-715.[PubMed] [Google Scholar]

27. Salehi M ، Fouladi M M ، Shier H. et al آیا متیل پردنیزولون استات میزان موفقیت درمانی پزشکی را برای بیماران مبتلا به سنگ مجرای دیستال افزایش می دهد. EUR UROL عرض 2005 4 24-28.[Google Scholar]

28. Pearle M S. نظر در مورد پزشکی درمانی برای تسهیل عبور سنگ ادراری. Lancet 2006 368 1138 1139.[PubMed] [Google Scholar] < Span> 26. Dellabella M ، Milanses G ، Muzzonigro G. درمان اخراج پزشکی برای مجرای ادراری دیستال: مطالعه آینده نگر تصادفی در نقش کورتیکواستروئیدهای مورد استفاده در ترکیب با تامسولوزین - درمان با کیفیت و کیفیت بهداشتاز زندگی2005 66 712-715.[PubMed] [Google Scholar]